cataracte

L’implant intraoculaire est une lentille optique remplaçant le cristallin naturel qui a été extrait pendant l’intervention. Cette lentille est placée dans la fine capsule naturelle du cristallin. Les implants utilisés aujourd’hui sont parfaitement biocompatibles et bien tolérés à long terme, et sont prévus pour durer une vie entière. Ils sont le plus souvent souples, pour permettre leur injection par des micro-incisions auto-étanches ne nécessitant pas de suture (1.8 mm)

Il est possible de choisir entre différents types d’implants selon les défauts optiques de l’œil et le type de correction souhaitée par le patient en fonction de ses activités quotidiennes.

Il existe de nombreux modèles d’implants avec des différences :

• De matériau (acrylique hydrophile, acrylique hydrophobe, silicone, PMMA)
• De dessin (monobloc ou à « anses »)
• De propriétés optiques (les implants asphériques améliorent légèrement la vision nocturne chez les sujets plus jeunes)
• De filtre jaune coloré éventuel (destiné à protéger en théorie la rétine et la macula de la toxicité des rayons UV et de la lumière bleue).

En pratique, les performances visuelles de ces implants dépendent cependant de leurs qualités optiques : monofocal standard, asphérique, torique, multifocal
Ce choix est le plus souvent guidé et prescrit par le chirurgien en fonction du patient et de ses besoins.

Les implants « standard » monofocaux

Le plus souvent ces implants sont choisis :

• Pour corriger la vision de loin sans lunettes, sur l’œil dominant (œil droit directeur pour undroitier, celui que l’on utilise pour « viser »).
• Pour corriger soit la vision intermédiaire (65cm, écran informatique) soit plus rarement la vision de près (35cm, lecture) sur l’œil non dominant (œil gauche chez un droitier). On ne peut pas corriger les deux à la fois !

Cette légère différence (mini-monovision) entre les deux yeux, très bien supportée, permet de réduire la dépendance en lunettes, mais ne permet pas de les supprimer totalement.
Ces implants sont pris en charge complètement par l’assurance maladie.

Les implants « premium » multifocaux pour compenser la presbytie

Ils sont de plus en plus utilisés car ils apportent un grand confort et permettent le plus souvent de se passer de lunettes après l’opération.
Les implants multifocaux permettent de voir de loin et aussi de compenser la presbytie après l’opération pour éviter la nécessité de porter des lunettes pour voir de près (35cm, lecture) et/ou en vision intermédiaire (65 cm, écran informatique). Ces implants séparent la lumière en une partie destinée à la vision de loin et l’autre partie à la vision de près. La rétine perçoit deux images simultanées, et le cerveau sélectionne l’image en fonction de la distance.

Il existe plusieurs types d’implants multifocaux

• Les implants multifocaux réfractifs : ces implants comportent une juxtaposition de plusieurs zones optiques concentriques de puissances différentes.
  Les modèles les plus récents (Lentis MPlus et MPlus X) sont asphériques et particulièrement efficaces pour favoriser la vision de loin et la vision intermédiaire à 65 cm, en gardant une vision de près convenable.
  Ils sont choisis préférentiellement pour l’œil dominant.

Les implants multifocaux diffractifs : l’optique comporte un microrelief de marches concentriques similaire à celui des lentilles de Fresnel utilisée dans les loupes plates souples ou dans les optiques des phares côtiers.
Les modèles les plus récents (Medicontur BF677MY, Finevision Physiol,Panoptix Alcon) sont optimisés pour favoriser la vision intermédiaire (à 65 cm) en même temps que la vision de près (à 35 cm) tout en conservant une très bonne vision de loin.
Ils sont choisis indifféremment pour l’œil dominant ou non dominant.

Ces systèmes impliquent quelques inconvénients le plus souvent mineurs qui ne créent pas de limitation visuelle significative et disparaissent en général en 1 à 3 mois :

• La deuxième image « fantôme » sera neutralisée par l’adaptation cérébrale, ce qui peut nécessiter un certain « apprentissage » de quelques jours à quelques mois selon les sujets (neuro-adaptation).
• En cas de lumière vive (phare de voiture la nuit par exemple) le sujet implanté peut percevoir des halos lumineux.
• La vision de près est en général excellente avec une bonne lumière mais elle nécessite un éclairage suffisant pour les petits caractères. Elle est tout de même nettement meilleure qu’avec des implants monofocaux dans ces conditions.

Les implants « premium » toriques pour corriger l’astigmatisme

Les implants toriques permettent de corriger l’astigmatisme cornéen préexistant à l’intervention, lorsque celui ci est significatif (supérieur à 1.5 Dioptries).
Ceci permet d’éviter la nécessité de porter des lunettes pour voir de loin après l’opération chez les sujets concernés. Lorsque des lunettes sont tout de même nécessaires après l’intervention, celles ci sont en général, grâce à l’utilisation d’un implant torique, plus légères, plus esthétiques, plus confortables et moins coûteuses.

Les implants toriques ne sont pas toujours complètement pris en charge par l’assurance maladie. Un supplément (SIO) de 100 euros environ reste le plus souvent à la charge de l’assurance complémentaire (mutuelle) ou du patient.

L’intervention de la cataracte se fait le plus souvent en ambulatoire.

• La durée moyenne d’une intervention est de 10 à 20 minutes, avec une présence dans la salle opératoire de 30 minutes environ et dans la clinique de 2h à 3h.

Préparation avant l’intervention

La veille de l’opération

• le patient achète les collyres pré et postopératoire à la pharmacie.
• Une douche à la Bétadine est recommandée la veille et le matin de l’intervention.

Important : l’intervention doit en général être reportée en cas de maladie aigue nécessitant un traitement (infection dentaire, ORL, pulmonaire ou urinaire par exemple)

Le jour de l’opération

• Le patient est à jeun au moins 6 heures avant l’heure prévue de l’intervention.
• Une heure avant l’intervention, la pupille est dilatée à l’aide de 3 collyres (4 instillations de chaque en 1 heure) ou d’un insert ( Mydrasert).
• Un quart d’heure avant l’intervention l’anesthésie est réalisée grâce à l’instillation de collyres anesthésiques.
• L’anesthésiste pose un petit cathéter (voie veineuse) pour pouvoir injecter des produits relaxants par perfusion si nécessaire.
• Très rarement, pour des gestes associés plus complexes (chirurgie du glaucome ou de la rétine) cette anesthésie par gouttes peut être complétée par une ou deux injections indolores autour de l’œil.
• L’anesthésie générale est exceptionnelle (sujet non-coopérant, enfant).

L’intervention de cataracte, étape par étape

Etape 1 : une micro incision cornéenne de 1.8 à 2.2 mm est réalisée au niveau de la cornée pour permettre l’accès au cristallin. Une  deuxième incision de 1.0 mm, appelée contre-incision est réalisée pour permettre l’utilisation d’un instrument manipulateur.

Etape 2 : un gel visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure de  l’œil afin de protéger la face interne de la cornée (endothélium) pendant la durée de la chirurgie, maintenir les espaces intraoculaires pendant l’intervention et notamment la dilatation de la pupille, et favoriser la manipulation des instruments et de l’implant

Etape 3 : le chirurgien réalise une fenêtre circulaire dans la capsule avant du cristallin

Etape 4 : La phase suivante est appelée phacoémulsification, et permet de détruire le cristallin par l’émission d’ultrasons. Les fragments produits sont extraits par une sonde d’irrigation-aspiration. L’enveloppe naturelle du cristallin (capsule) est ainsi vidée de son contenu (la cataracte). La face interne de la capsule est polie soigneusement par aspiration directe.

Etape 5 : le sac capsulaire est rempli de gel visco-élastique afin de permettre l’injection de l’implant intra oculaire. L’implant est positionné dans une cartouche de compression qui permet de l’injecter de façon contrôlée dans l’œil sans agrandir l’incision. Après son déploiement contrôlé le chirurgien le place dans le sac capsulaire.

Etape 7 : une fois l’implant en place, le viscoélastique est aspiré et le chirurgien vérifie l’étanchéité de l’œil.

Après l’intervention

Une à deux heures après l’intervention, le patient retourne le plus souvent à son domicile, accompagné d’un proche.

Une coque de protection fournie au bloc opératoire doit être portée les 4 premières nuits pour éviter le frottement intempestif de l’œil.

Pendant la journée, de simples lunettes solaires (facultatives) suffisent. Aucun pansement n’est nécessaire.

Le patient instille 3 fois par jour les gouttes de collyres  anti-inflammatoires et antibiotiques (bouchon blanc) prescrites pendant 4 semaines.

Les 4 premières nuits le patient instille également avant de dormir une goutte pour dilater la pupille (bouchon rouge).

Un contrôle postopératoire par le chirurgien ou l’un(e) de ses associé(e)s est impératif le lendemain matin et 5 à 7 jours après l’intervention.

Le deuxième œil est en général opéré 7 à 15 jours après le premier. Ce délai peut être augmenté, le plus souvent sans inconvénient.

Un mois après l’intervention une consultation avec le chirurgien ou l’ophtalmologiste traitant permet de vérifier le résultat de l’opération et de prescrire une éventuelle correction optique complémentaire définitive.

Suites à court terme de l’intervention decataracte

L’œil opéré de cataracte est en général indolore. La gêne ou une douleur modérée sont possibles immédiatement après l’intervention mais doivent passer en quelques heures.  Un traitement simple contre la douleur peut être donné.

La vision s’améliore très rapidement (1 à 4 jours).
Les soins locaux sont réduits à l’instillation de gouttes pendant 4 semaines et au port d’une protection oculaire pendant les 4 premières nuits.
Si des sutures ont été posées (moins de 1% des cas, elle sont enlevée quelques jours à quelques semaines après l’opération, au cabinet, de façon totalement indolore

La perception initiale des phénomènes suivants, en rapport avec l’augmentation de la transparence à l’intérieur de l’oeil est normale :

• Vision « rosée » les premiers jours, puis « bleutée » le premier mois
• Sensibilité légèrement accrue à la lumière
• Fausse impression de « majoration » des rides de la peau du visage
• « Mouches volantes » sur les surface blanches ou lumineuses

Une correction adaptée par lunettes peut être prescrite au bout de 3 à 4 semaines.

Très rarement, la découverte d’autres lésions de l’œil (et en particulier, maladie de la cornée, glaucome, dégénérescence maculaire) peut limiter la récupération visuelle.

L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou d’instruments dangereux sont en principe déconseillées les premiers jours si la vision normale n’a pas été totalement récupérée.
La conduite automobile est le plus souvent possible dès que le sujet s’en sent capable.

Les sports non violents sont autorisés dès la première semaine.
Les bains avec immersion de l’œil (piscine…) sont interdits pendant 15 jours.  La douche est possible dès le lendemain en prenant soin de ne pas faire ruisseler l’eau du robinet dans l’œil opéré (pencher la tête en arrière).

Le port de lunettes de soleil est conseillé comme pour toute personne normale en cas de soleil ou de gêne à la forte luminosité (fréquente les premiers jours). L’implant comporte un filtre UV qui protège la rétine.

Suites à long terme

La correction est stable et en principe définitive.

Dans près de 30 % des cas, il se produit, au cours des années qui suivent l’intervention, une opacification de la capsule naturelle du cristallin dans laquelle est placé l’implant: c’est la « cataracte secondaire » responsable d’une nouvelle baisse de vision.

Le traitement simple, indolore et rapide (quelques secondes) consiste à réaliser au cabinet d’ophtalmologie, après vérification de l’absence de contre-indication rétinienne par OCT.

La chirurgie de la cataracte est l’intervention chirurgicale la plus fréquente sur le corps humain en Maroc.  Cette opération est l’une des plus sûre et des plus efficace de la chirurgie, toutes spécialités confondues. Il n’existe cependant pas de chirurgie sans risque. Il n’est donc pas possible de garantir formellement le succès de l’intervention, même si celui ci est considéré comme habituel.

Complications pendant l’intervention

Les incidents pendant l’opération sont rares et imprévisibles.

Ils conduisent exceptionnellement à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer temporairement ou définitivement à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris et/ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré. Le déroulement de l’intervention peut être compliqué par une rupture de la capsule (moins de 1% des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète et peut nécessiter un complément chirurgical dans les jours suivants (moins de 1 cas sur 1000). Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, moins d’un cas sur 100 000, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil). Une brûlure de la cornée par l’instrument à ultrasons utilisé, exceptionnelle, doit en général être traitée par des fils de sutures.

Complications après l’intervention

Puissance optique du cristallin artificiel insuffisamment précise (1% des cas)

Le calcul de la puissance des implants toriques et multifocaux est parfois moins précis chez les porteurs d’une forte myopie ou hypermétropie, ou d’une chirurgie antérieure de la cornée. Il est possible de proposer une correction par échange de l’implant quelques jours plus tard ou de corriger secondairement ce défaut par traitement laser. Ces interventions sont bénignes.

Les complications bénignes de l’opération de la cataracte sont très rares

Elles peuvent être en général traitées sans altérer le pronostic fonctionnel ou anatomique de l’œil, avec parfois cependant une augmentation du délai de récupération de la vision.

On peut citer notamment

• Une ecchymose du blanc de l’œil ou de la paupière
• Une cicatrice insuffisamment étanche
• Une chute partielle de la paupière supérieure
• Une inflammation transitoire de l’œil (rougeur, sensation de sable dans l’œil)
• Une augmentation de la pression intra oculaire
• Un défaut de sphéricité résiduel de la cornée (astigmatisme)
• La résistance d’un petit fragment de cristallin qui doit être aspiré au bloc opératoire, dans les jours qui suivent

Les complications sévères de l’opération de la cataracte sont exceptionnelles

Elles peuvent nécessiter une ré-intervention et aboutir, dans les cas les plus extrêmes, à la perte de toute vision de l’œil opéré, voire à la perte de l’œil lui-même.

• Infection (1 à 3 cas sur 1000, annoncée par une douleur persistante et une baisse de vision, nécessitant un traitement urgent, efficace dans 90% des cas)
• Traumatisme de l’œil par le patient ou son entourage
• Décollement de la rétine (parfois plusieurs années plus tard, favorisé par des facteurs de risque individuels, 1 cas sur 100 avant 60 ans, nécessitant une intervention urgente, avec environ 90% de succès)
• Oedème de la cornée (parfois plusieurs années plus tard, favorisé par des facteurs de risque individuels, 1 cas sur 1000, nécessitant une greffe de la cornée différée, avec environ 90% de succès)
• Déplacement du cristallin artificiel (nécessitant une reprise chirurgicale, sans urgence)
• Oedème rétinien central (1% des cas, souvent résolutif en quelques semaines)
• Le photo-traumatisme (brûlure rétinienne) par l’éclairage du microscope opératoire peut être favorisé par la prise de médicaments photo-sensibilisants.

Avant l’intervention

• Éviter la piscine les 8 jours précédents (risque de conjonctivite)
• Enlever vos lentilles de contact 3 jours avant le bilan préopératoire et l’intervention
• Arrêt du maquillage et se démaquiller très soigneusement la veille
• Prendre vos médicaments habituels le jour de l’intervention (sauf prescription contraire de l’anesthésiste)

Documents à remettre obligatoirement en vue de l’intervention :

Les règles d’éthique et de déontologie, ainsi que la jurisprudence actuelle imposent de recueillir votre consentement éclairé manuscrit en vue de l’intervention de cataracte qui sera pratiquée et des modalités particulières qui vous sont proposées. Ce consentement éclairé ne constitue pas une décharge de responsabilité mais atteste qu’une information complète et intelligible vous a été délivrée. Vous devrez donc signer et remettre au secrétariat du cabinet, les documents suivants (datés de 8 jours avant l’intervention), sans quoi l’intervention devrait être reportée :

• Déclaration d’information
• Conditions financières de l’intervention (Devis détaillé)
• Devis pour une lentille intraoculaire spéciale
• Formulaire de consentement éclairé à l’intervention

Le jour de l’intervention

• Prendre une douche à la Bétadine Scrub 4% le matin de l’intervention
• Être à jeun au minimum 6h avant l’intervention, ne pas manger, boire, consommer de l’alcool, ou fumer des substances illicites avant l’opération.
• Ne pas se maquiller & se démaquiller à nouveau soigneusement le matin
• S’habiller confortablement et légèrement (pas de barrettes, pas de chignon)
• Vous munir de vos papiers (identité, carte mutuelle, chéquier)
• Apporter votre dossier opératoire avec les consentements signés si vous n’avez pas pu les déposer à notre secrétariat
• Apporter au bloc opératoire les ordonnances ainsi que les médicaments pré et postopératoire prescrits lors de la consultation
• Arriver détendu(e) car l’intervention n’est pas douloureuse.

Pendant l’intervention

• Garder les deux yeux ouverts même si l’intervention ne concerne qu’un œil. Ne pas croiser les jambes, garder les bras le long du corps
• Ne pas porter les mains au visage.
• Respirer doucement et régulièrement par la bouche
• Lorsque le chirurgien vous le demande, effectuer les mouvements oculaires dans la direction indiquée (« baissez les yeux », « levez les yeux », « à gauche » « à droite ») le plus doucement possible pendant l’opération.
• Indiquer en parlant à votre chirurgien, sans bouger la tête ou les yeux, si vous éprouvez un inconfort éventuel.

Après l’intervention

• Prévoir une personne accompagnante pour le retour en voiture ou en transports en communs, et qui restera avec vous la première nuit.
• Instiller les gouttes postopératoires prescrites, l’une après l’autre, dès le soir de l’intervention et le lendemain au réveil.
• Mettre la coque de protection les 5 premières nuits sur l’œil opéré.
• Se présenter impérativement aux consultations postopératoires prévues le lendemain de l’intervention (apporter son chéquier ou le montant dû des honoraires) et la semaine suivante.